威慑敌胆古铳城“要叫人不死、肠中须无屎”【阴阳水清肠方】水印

黎励文:心血管危险因素评估技巧与管理策略

他丁类药物的介绍
这个皇帝相貌不凡却杀人如麻,他的生母竟是个朝鲜人?
咖啡灌肠
2011-09-22 00:00 来源:爱唯医学网 作者:黎励文 字体大小 - | +

随中国进入老龄化社会,心脏病患者行非心脏手术的年手术量逐年增加。欧美资料显示,非心脏手术年手术例数为 6 百万——4 千万例,围手术期心肌梗死发生率为 1%,心血管死亡率为 0.3%。对此类患者的围手术期管理成为当代心内科和手术科室医生的共同临床挑战。只有术前全面评估患者的医疗状况,才能为其提供最适当的治疗:患者心血管系统信息充分且症状稳定,进一步评估不影响围手术期处理;除非患者病情必须给予相应治疗,否则术前干预并不降低非心脏手术风险。尤其在评估前,需对手术类型进行危险分层(表 1)。

围手术期心脏逐步评估法

第一步:判断非心脏手术紧急性紧急手术须立即送入手术室,进行围手术期监护、术后风险分层及处理危险因素(I,C)。择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行,以避免失血、机体失调和其他术后并发症混淆非侵入性检查结果。非紧急手术进入下一步。第二步:确定患者有无活动性心脏病无活动性心脏病者进入第三步。不稳定性心绞痛、30d 内心肌梗死 / 心肌缺血、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜病者,应推迟或取消手术,直至心脏病得到确诊和适当治疗(I,C);必要时行冠脉造影评估;对计划手术患者行最大限度药物治疗是恰当的。第三步:进行手术危险性分层低风险手术者经确定危险因素、生活方式改变、药物治疗后择期手术,可改善手术远期效果。行中或高风险手术者进入第四步。第四步:评定中高危外科手术患者运动耐量医生可采用代谢当量(METs)判断患者的功能状态,分优秀(>10METs)、良好(7——10METs)、中等(4——7METs)和差(<4METs)四类。如果患者的 MET≥4 且无症状,可按计划手术(I,B);日常生活无法达到 4METs 者的围手期术期心脏和长期风险增加;运动耐量好者伴冠心病或明显危险因素,可先给予小剂量他汀滴定治疗后择期手术。功能状态不好或不明确者进入第五步。第五步:评价中高位手术患者术前干预有 1——2 个临床危险因素且拟行中危手术者,应用β受体阻滞剂、他汀、ACEI 治疗后按计划手术是合理的(IIa,B),或考虑非侵入性检查(IIb,B)。中等或中等以下运动耐量的中、高危手术患者,若拟行高危手术,进入第六步。第六步:评估围手术期心血管危险因素主要包括心绞痛、心肌梗死、心衰、糖尿病、肾功能不全、卒中。≤2 个危险因素者需接受β受体阻滞剂、他汀、ACEI 治疗后,按计划手术;≥3 个危险因素者进入第七步。第七步:完成围手术期心脏测试有多个危险因素者术前应行心脏负荷试验,未诱发心肌缺血或仅轻至中度缺血者可予β受体阻滞剂、他汀、ACEI 治疗后按计划手术;诱发严重心肌缺血者需介入治疗;依据血管情况及手术紧迫性选择球囊扩张、植入金属裸 / 药物洗脱支架或冠脉旁路移植手术。常见心血管危险因素评估冠心病部分无胸痛症状患者虽存在严重双支或三支血管病变,常因临床表现不典型或严重关节炎 / 周围血管病致活动功能受限,不易诊断。已确诊冠心病或隐匿型冠脉疾病患者在非心脏手术前完善病史和体检十分重要,其有助于明确危险心肌数量、心肌缺血阈值、心室功能以及制定最佳的干预策略。鉴于现有证据尚不充分,故非心脏手术前行冠脉血运重建仅适用于可独立获益者。高血压研究证实术前血压控制有助减少围手术期心肌缺血危险及术后心血管死亡率,因此高血压患者应在围手术期继续使用降压药物。β受体阻滞剂可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症发生率及死亡率,特别适合术前血压控制,但应注意其和可乐定撤药潜在的心率和血压反跳。无法口服药物的高血压患者可予肠外β受体阻滞剂和可乐定透皮贴剂。3 级高血压患者需权衡优化降压和推迟手术的潜在益处与风险。文献报道,术前高血压患者更易出现术中低血压,其较术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症风险,尤其建议 ACEI 或 ARB 服用者手术当天早上停药。心力衰竭多项研究证实非心脏手术时心衰与预后不良有关,因此医生需通过详细的病史询问和体格检查早期发现心衰,并尽可能找出原因,为避免或减轻围手术期心衰和死亡风险提供重要线索,因为由高血压心脏病和冠心病引起心衰的风险存在明确差别。心肌病心肌病患者的非心脏手术前评估证据极其有限,目前的术前推荐是基于对心肌病发生病理生理机制的全面了解。医生应尽一切合理努力在术前明确心肌病病因,有助确定术中和术后静脉输液管理策略。有心衰病史或体征患者,推荐术前应用二维彩色超生评估左室收缩及舒张功能。瓣膜性心脏病拟行非心脏手术患者常伴有心脏杂音,医生须进一步明确功能性或器质性杂音,明确杂音来源,必要时量化评价瓣膜病严重性以及对适当患者行预防心内膜炎措施。严重主动脉瓣狭窄患者的非心脏手术极度危险,手术死亡率约 10%。通常有症状者应取消或推迟择期非心脏手术;非做不可的非心脏手术,择期手术前患者应行主动脉瓣置换术;如主动脉瓣狭窄严重但无症状,近 1 年内未行瓣膜评估者应取消或推迟手术;因换瓣手术风险大、严重内科疾病或血液动力学不稳定而不宜行瓣膜置换术患者,经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为过渡治疗措施。轻度或中度二尖瓣狭窄者应保证控制围手术期心率,但非心脏手术前常规外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征;严重二尖瓣狭窄患者可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益。主动脉瓣反流患者应注意容量控制和减轻后负荷,而严重主动脉瓣反流无法从减慢心率获益。心律失常与传导障碍室上性和室性心律失常是围手术期冠脉事件的独立危险因素,但近期动态心电图监测研究显示无症状室性心律失常(包括成对室早和非持续性室速)不增加非心脏手术后心脏并发症。医生应澄清心律失常原因,如心肺疾病、心肌缺血 / 心肌梗死、药物毒性、代谢紊乱。某些心律失常虽相对良性,但可能掩盖潜在心脏问题,如房颤和室上性心律失常可增加冠脉疾病患者的心肌需氧量而致心肌缺血。室性心律失常无论单个室早、复杂性异位室早或非持续性室速,除非危及患者血液动力学,常无需治疗。尽管频发室早和非持续室速存在术中和术后进展为心律失常和室性心律失常危险,但不增加围手术期非致命性心肌梗死或心脏性死亡风险。围手术期发展为续性和(或)非持续性室速者应请心脏专家评估,包括心室功能、冠心病筛查。完全性房室传导阻滞者须行永久或临时经静脉起搏,而心室传导延迟者即使存在左或右束支传导阻滞,如无严重心脏阻滞病史或症状,围手术期极少进展为完全性心脏阻滞。对植入起搏器者的评估包括明确起搏器类型、患者对抗心动过缓起搏器的依赖及起搏器的程控调整和电池状态。如存在起搏器依赖,应将起搏器预先程控为非同步模式(VOO 或 DOO)或术中将磁铁置于起搏器上。为避免术中误放电,应在术前关闭埋藏式心脏复律除颤器的快速心律失常治疗程控模式,术后可予恢复。围手术期干预与治疗非心脏手术前冠脉血管重建治疗以下情况是有益的:严重左主干狭窄的稳定性心绞痛患者;三支血管病变的稳定性心绞痛患者,LVEF<50% 者获益更大;两支血管病变(左前降支近端严重狭窄,LVEF<50%,或非侵入性检查证明心肌缺血)的稳定性心绞痛患者;高风险的不稳定性心绞痛或非 ST 段抬高型心梗;急性 ST 段抬高型心梗(I,A)。除上述患者,非心脏手术前行 PCI 对预防围手术期心脏事件并无价值。双联抗血小板治疗过早停用双联抗血小板治疗可显著增加致死性支架内血栓风险,因此植入支架前应明确双联抗血小板治疗必要性。患者如不能耐受 12 个月噻酚吡啶类药物(氯吡格雷)治疗,避免植入药物洗脱支架;如可能于 PCI 后 12 个月内行外科手术,应考虑植入金属裸支架或仅予球囊扩张。植入药物洗脱支架患者出院前,医生应予适当且充分的指导,不应过早停用双联抗血小板治疗。如患者行外科手术需停用噻酚吡啶类药物治疗,尽可能继续服用阿司匹林,并在外科手术后尽早恢复双联抗血小板治疗,防止晚期血栓形成。β受体阻滞剂治疗Ⅰ类推荐:正服用β受体阻滞剂的心绞痛、症状性心律失常、高血压或其他 ACC/AHA 指南 I 类推荐指征的患者;行外科手术者应继续使用β受体阻滞剂(C 级证据);术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者,行血管外科手术应给予β受体阻滞剂(B 级证据)。他汀类药物治疗正服用并拟行非心脏手术患者应继续使用他汀类药物(I,B);拟行血管手术患者使用他汀是合理的(IIa,B);至少有 1 个临床危险因素且拟行中危手术患者,可考虑使用他汀(IIa,C)。现有证据表明,非心脏手术围手术期应用他汀具有明确的心脏保护作用,但多为观察性数据。目前有关启动他汀的时机、用量、LDL-C 目标值及适应证等问题尚未确定。

责任编辑:威慑敌胆古铳城